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低危癌重命名的时机到了吗?

作者: 来源: 发布时间:2019-02-20

BMJ杂志刊载了关于是否应对低危(惰性)肿瘤重命名,以减少焦虑和不必要的检查和治疗的争论。(BMJ. 2019; 364:k4699. doi: 10.1136/bmj.k4699)

正方:重命名令患者不必再恐慌低危癌

任何医学诊断所致的恐惧会不会超过“癌症”,因此需要严格定义以避免对患者的心理、躯体和经济造成不必要的伤害。目前我们通常将癌症成为一种以异质性为特征的疾病,其异质性因转移潜能从超低危(逾20年的进展概率<5%)至极高危(1~2年的进展概率>75%)而变。

许多甲状腺癌、前列腺癌和乳腺癌均是超低危病变。过去是无法可靠地识别出风险可忽略不计的病变的;今天,基因组检测丰富了我们对复发风险和时机的理解,但还未被用来改变癌症的定义。超低危癌症发病率的增加是现代筛查计划的直接结果。超低危前列腺癌(Gleason 3+3肿瘤,10年无转移生存率为98%)太常见了,以致PSA筛查获益有限;乳腺癌筛查中多达35%的“癌”可能是超低危癌。

从伦理需求上而言,重新命名超低危病变不但避免了患者因癌症诊断而带来的不必要的躯体创伤和心理创伤,而且也避免了随之而来的对复发或治疗副作用的担忧。虽然降级治疗是适宜的,但操作却很难。因为患者一旦被告知患癌,就很难鼓励他们接受等待和观察策略了。例如:大多数低危DCIS的女性,若不予任何干预则将过着长寿且多彩的生活,而一旦被送往手术室,则会引发一生的焦虑;此时应提供主动监测。

个性化医疗的进步取决于分子医学和人工智能的进步应能识别出具有相应癌症风险的人群,并将筛查和预防工作聚焦于效应最大化和伤害最小化上。过度治疗没有死亡风险的人群并不会改善最高危人群的生活。

重命名也将导致研究人员调查内容和临床调查报告内容的变化。完善癌症命名法是我们可以采取的、能改善癌症患者的结局和生活质量的、最重要的步骤之一。

反方:与其改名令人困惑不如更好地宣教

将低危肿瘤去除癌症的标签需要很谨慎,因为需要了解多种因素的影响,如肿瘤自然病程、活检样本所提供的信息仅是微小的局部而不是整体、确诊后的切除改变了肿瘤自然进程、某些“被治愈的癌症”即使未经治疗也不会有进展等。

曾有建议,Gleason评分3 + 3的前列腺癌应被重新归类为非癌症,因为此类患者经根治术后都没有发生转移。但Gleason 6分只能于术后才能确诊,且>30%的6分癌症中均有较高级别成分。重新命名癌症会影响在新术语被采用之前接受过根治治疗的患者,他们会认为因非癌症状况而接受了不必要的治疗。

替代术语也可能引起混乱和焦虑;例如,若将一些低危甲状腺癌重命名为“不确定的恶性潜能”癌,则可能被造成病理学家不能确定癌是良性还是致命性的误解。如果所患疾病需要长期随访,即便没有癌症标签也会导致严重的社会心理负担和经济后果,前列腺癌的主动监测即是实证。

解决问题关键不必纠结于语意,而在于从健康公众到健康专业人员的每个人都能接受关于癌症诊断意义的教育。当病理学家进行癌症诊断时,给出类型分类即可,不必一定给出能明示疾病结局的结果。既然新术语常常导致混淆,因此一种方法是重新校准癌症诊断的阈值。

目前有一种误解,认为良性癌和恶性癌的生物学是截然不同的;而实际情况是从良性预后到良好预后再到预后不良是一个连续增加风险的过程。诊断阈值低导致过度诊断(和过度治疗),而阈值较高则导致诊断不足(和治疗不足)。

另一种方法是提高癌症病理诊断风险阈值,以将一些极低危的癌症归类为良性。如果公众受过良好教育,认为良性意味着低危而非没有风险,那么就可以避免焦虑。

(编译 贾金鹏)