HER2阳性晚期乳腺癌和脑转移的标准治疗

美国FDA批准了治疗4种HER2阳性乳腺癌的药物——拉帕替尼、曲妥珠单抗、 帕托珠单抗和T-DM1，ASCO及时发布了最新两项针对晚期HER2阳性乳腺癌诊疗指南。指南指出了针对晚期HER2阳性乳腺癌系统治疗方案以及脑转移患者的治疗建议。

ASCO专家团的联合主席Eric P. Winer, MD在新闻发布会上指出：针对HER2阳性晚期乳腺癌的治疗是同生存改善密切相关的，我们非常幸运的是，现在有多项研究为我们治疗方案的选择指明了方向。

针对HER2阳性乳腺癌的治疗指南是在针对19项抗HER2靶向治疗的III期临床研究进行系统、规范的回顾之后制定出来的，以这些临床试验为依据制定出一、二、三线标准治疗方案：

一线治疗：化疗+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗。对于那些存在治疗禁忌或进展缓慢的激素受体阳性的患者，可考虑内分泌治疗±曲妥珠单抗或拉帕替尼来代替化疗联合靶向治疗，因为毒副反应相对较轻。而对于激素受体阳性的晚期乳腺癌病人，内分泌治疗并非均适用，因为在这些临床试验中并未见到内分泌治疗同生存获益相关。

二线治疗：T-DM1

三线或其他治疗：治疗方案取决于患者所接受过的一线和二线治疗。可供选择的治疗方案包括T-DM1、内分泌治疗、化疗联合曲妥珠单抗±拉帕替尼，或拉帕替尼+曲妥珠单抗、之前未使用帕托珠单抗的病人还可考虑以帕妥珠单抗为基础的联合方案。

针对脑转移病人的治疗数据有限

作者指出，由于以往临床试验数据有限且缺乏系统治疗方案的推荐，HER2阳性乳腺癌脑转移的临床实践指南才刚刚出台。指南综合了神经外科医生、放疗科、肿瘤内科、肿瘤外科、影像科医生的治疗意见，制定出入组临床试验的系统治疗、最佳支持治疗±姑息治疗方案。

美国癌症研究所乳腺肿瘤中心的主席Winer教授在电话采访中说道：指南并未带来更多的临床改变，因为指南的定义应是帮助肿瘤医生明确哪些是合理哪些是不对的。而实际临床中已经有很多肿瘤医生已经在指南出台之前便采取类似的临床实践了，我和我的同事们所采取的治疗方案也和指南指出的方案一致，但我们知道，在美国并非所有医师在临床中均采取此类诊疗策略，指南总结了我们对于现有数据的一致建议。

指南推荐的治疗方案均是在循证医学的基础上或得到了广泛的共识认同而制定，证据等级划分为高、中、低等，推荐的力度也分为强烈推荐、中度推荐或微弱推荐。Winer教授指出，可以忽略“微弱推荐”的描述，因为若专家团觉得没有理由支持此治疗推荐便不会在指南中提出。对指南没有反对意见的肿瘤科医师均应按照指南推荐来进行临床实践，若医生拥有多个治疗选择且具有有力证据支持不接受指南推荐的治疗方案则可以按照自己的想法去进行临床决策。当然也有特例，经常会出现不应按照标准指南来进行治疗的特例。指南进适用于绝大多数病例，并非100%覆盖。

专家团的另一联合主席同时担任德克萨斯大学MD安德森癌症中心乳房医学肿瘤学卫生服务研究和医学教授的Sharon Giordano, MD指出：对于指南推荐治疗证据较弱的病例，医生在选择治疗方案时弹性较大。这些情况是争议最大、决策最为困难的，因为缺乏强力证据支持这种病人究竟应采取何种治疗方案。证据力度越大，临床医师在决策治疗方案时信心越足。

另外一种证据不足的情况是ER或PgR阳性的病人仅接受内分泌治疗却疾病进展，指南缺乏对此类患者的治疗推荐。这类病人多是因为心脏疾病、恶性程度较低的乳腺癌或其他原因。Winer说：“我们通常将是否单用内分泌治疗这一问题留给临床医生自己决定。我们没有证据支持对某些病人来说单用内分泌治疗是不适宜的。这类病人只占一小部分——病情非常轻微、或在接受静脉治疗之前需接受一段时间内分泌治疗的人群。但这类病人只占到极少一部分，在我自己的临床实践中也是极少极少的。

脑转移专家团通过共识大会的商讨制定出指南。Winer指出：“脑转移指南同肿瘤专科医生息息相关，即便脑转移的初始治疗主要为外科治疗或放疗，但最后大多数疾病进展的病人还是应接受一系列的系统性全身性治疗。尽管针对脑转移患者我们尚不能明确指出最适宜的治疗方案，但我们还是做出了一些推荐，这些同肿瘤内科医生联系密切，因为往往是他们给出患者初诊建议且指导患者后续治疗。”

主要的治疗建议如下：

综合评估转移病灶的大小、数目、可切除性后，那些预后较好的病人建议手术±放疗

对预后较差的病人来说，治疗选择包括手术、全脑放疗、以及一些获得证据支持的系统治疗方案，例如拉帕替尼联合卡培他滨

其他选择还包括临床试验涉及的支持治疗±姑息治疗方案

(编译 刘倩审校 王东民)