美国MD Anderson癌症中心Zou等报告，针对检查点抑制剂治疗时出现严重腹泻或结肠炎的患者，应首选免疫抑制剂Vedolizumab而非英夫利昔单抗。(2020 ACG科学会议虚拟年会. 摘要号S0136)

免疫介导的腹泻或结肠炎或限制了检查点抑制剂的治疗。类固醇是一线治疗选择，类固醇难治者通常接受英夫利昔单抗或Vedolizumab。但各指南中均无明确的证据比较它们对严重/难治性免疫疗法介导的结肠炎患者的疗效和安全性，现有数据均来自炎症性肠病文献，而非癌症人群。因为肿瘤科医生更熟悉英夫利昔单抗，所以更常选用给药。目前肿瘤学协会将英夫利昔单抗列为类固醇失败后的一线药物，英夫利昔单抗失败后才使用Vedolizumab。

为了明确两药的优缺点，该研究评估了两药的给药剂量、给药时间，以及对结肠炎病程和癌症结局的影响。该项单中心回顾性研究入组150例类固醇治疗后使用了英夫利昔单抗或Vedolizumab治疗的成人癌症患者(主要为Ⅳ期疾病)，其中最常见的肿瘤类型为泌尿生殖道(37%)、黑色素瘤(35%)和肺癌(12%)。

结果显示，23%的患者，于腹泻或结肠炎确诊时发现癌症进展。英夫利昔单抗治疗71例(47%)，Vedolizumab治疗61例(41%)，两种药物(序贯)联合治疗18例(12%)。检查点抑制剂的类型为抗PD-1/L1药物(49%)，抗CTLA-4药物伊匹单抗(18%)或两者联合(33%)。免疫治疗的中位时间为70天。腹泻或结肠炎症状的中位持续时间为50天。3~4级腹泻发病率为70%，3~4级结肠炎为49%。内镜检查中约有一半(53%)为非溃疡性炎症，29%为黏膜溃疡。类固醇治疗1~2个疗程者占55%，治疗≥3个疗程者占45%。

各项临床结果显示，Vedolizumab治疗类固醇难治性腹泻或结肠炎患者的结局更好(表1)。

Vedolizumab于结肠炎发作后较早应用，这些患者最终接受的类固醇治疗更少，且尝试了类固醇减量治疗。但是，Vedolizumab的临床缓解时间略长。在Vedolizumab组中，住院时间较短，腹泻或结肠炎复发可能性也较小。两治疗组疾病的临床缓解率相当。在针对复发症状的单因素分析中，较大剂量地应用选择性免疫抑制剂是唯一的保护因素，尤以≥3剂治疗患者的结肠炎复发率降低更显著(OR=0.66，P=0.032)。在结肠炎确诊后，复发风险的增高与检查点抑制剂治疗时间更长、结肠炎症状持续时间更长、类固醇使用时间更长、英夫利昔单抗治疗，以及选择性免疫抑制剂的引入延迟均相关。

癌症的进展与存在合并症、免疫检查点抑制剂开始应用时已是晚期癌症、结肠炎症状的持续时间更长、类固醇药物的尝试次数增加，以及使用英夫利昔单抗均显著相关。免疫介导的腹泻或结肠炎的复发与癌症进展风险的降低相关。

在Vedolizumab组，结肠炎发作时疾病进展患者占23%，在英夫利昔单抗组为28%。末次随访时，Vedolizumab组疾病进展者占34%(P=0.245，相对于基线)，而英夫利昔单抗组为53%(P=0.023)，且该差异有统计学意义(P=0.028)。40个月时，Vedolizumab组和英夫利昔单抗组生存率分别为60%和45%(P=0.042)。更大剂量的选择性免疫抑制剂(英夫利昔单抗或Vedolizumab相对较小剂量，P=0.026)和较少的类固醇药物尝试次数(≤2次 vs. >2次)均与生存率的增高相关。

研究者表示，与英夫利昔单抗相比，长期使用Vedolizumab在缓解临床症状、改善结肠炎疾病进程、降低结肠炎复发率、减少末次随访的癌症进展和改善40个月总生存率方面均具有同等效力。虽然两种药物缓解结肠炎均同样有效，但Vedolizumab长期使用更安全。

 (编译 王锡忠)