胰十二指肠切除术是胃肠道手术领域最具挑战性的手术之一，其切除脏器多，重建吻合复杂，术后并发症发生率高。尽管手术技术和术后护理都取得了很大的进步，但即使在高手术量的中心，术后并发症发生率依然很高。随着机器人手术的日益盛行，机器人胰十二指肠切除术(RPD)也屡有报道。那么RPD相比于开腹胰十二指肠切除术(OPD)是否有优势。中国人民解放军总医院刘荣教授牵头的回顾性多中心研究，比较了RPD与OPD在围手术期和肿瘤学方面的效果。(Ann Surg. 2021年8月19日在线版 DOI: 10.1097/SLA.0000000000005160)

近年来，机器人手术发展火热，这种手术既保持了微创手术的优势，又能通过提供更灵活、更精确的操作和提高三维可视化，克服腹腔镜手术的缺点。2003年就报道了首例RPD，但业界对RPD的接受度有待提高。诸多报告表明，RPD在精心筛选的患者中是安全可行的，但即使是在高手术量的中心，RPD相对OPD的优势仍存争议。不过这些研究报告存在局限性，如样本量相对较小、单中心经验、高度选择的患者和固有的选择偏倚等，这些报告结果可能不适用于高手术量中心。

中国人民解放军总医院牵头开展了该项研究，通过在中国低手术量和高手术量中心使用倾向性评分匹配比较RPD和OPD，对围手术期和长期肿瘤学结果进行了回顾性分析。

2012年7月至2020年7月，研究者回顾了在中国的7个胰腺中心接受RPD(1032例)或OPD(1154例)治疗的连续患者的资料。这7个中心中，有3个中心(中国人民解放军总医院、青岛大学附属医院、甘肃省立医院)的5名外科医生已经跨越了RPD学习曲线(根据中国人民解放军总医院的标准定义为>40 RPD)，组成 RPD 队列。

该研究中，每年22例RPD被用作定义高手术量中心的阈值。按照这个标准，中国人民解放军总医院是一个高手术量的RPD中心，而另外两家医院是低手术量的RPD中心。所有RPD，除了那些中转开腹的，均以纯微创方式(无手动协助)进行，各中心的RPD程序存在细微差别，尤其是在重建阶段。所有OPD均由9 名跨越OPD学习曲线(定义为>60 OPD)的外科医生在 6 个中心进行。

纳入标准为：年龄>18岁;美国麻醉医师协会(ASA)评分Ⅰ~Ⅲ;可切除或临界可切除的良恶性胰头/壶腹周围肿瘤;既往无上腹部大手术史或其他相关恶性肿瘤病史。排除标准是邻近器官侵犯或远处转移的患者，以及接受过新辅助放化疗的患者。肠系膜上静脉/门静脉或肠系膜上动脉受累的胰腺肿瘤不被视为手术禁忌证。

回顾性分析手术时间(OT)、估计失血量(EBL)、输血、中转开腹、包括术后胰瘘(POPF)、胆漏(BL)、胃排空延迟(DGE)和胰切除术出血(PPH)在内的术后并发症、以及术后住院时间(LOS)和肿瘤病理。确定再手术率、90天再入院率和90天死亡率。

R0切除定义为手术切缘1 mm内没有恶性细胞。总生存期(OS)和无病生存期(DFS)的计算是从手术之日到死亡、肿瘤复发或末次随访的时间(2020年6月30日)。

为最大限度地减少潜在混杂因素和选择偏倚的影响，研究者使用倾向性评分匹配(PSM) 来补偿组间基线患者特征的差异。使用逻辑回归计算倾向性评分，并使用最近邻匹配法进行 1∶1 患者匹配，无需替换。匹配的变量包括年龄、性别、体质指数(BMI)、ASA评分、总胆红素、CA19-9、CA125、癌胚抗原 (CEA)、肿瘤位置、血管切除和病理。

PSM后，每组纳入982例患者，两组间的基线特征和病理特征均衡可比。RPD组较OPD组估计失血量(EBL)更少(190.0 ml vs. 260.0 ml，P<0.001)，术后住院时间(LOS)更短(12.0天 vs. 14.5天，P<0.001)。手术时间(270.0 ml vs. 280.0 ml)相似。R0切除率相似。

包括临床相关术后胰瘘(CR-POPF)、PPH在内的主要并发症发生率、输血、再手术、90天再入院或90天死亡率均无显著差异(所有P值都>0.05)。多变量分析显示，R0切除、CR-POPF、PPH和再手术是术后90天死亡率的独立危险因素。

针对胰腺导管腺癌患者的亚组(每个亚组326例)分析显示，RPD组的EBL和LOS方面优于OPD组。两组间中位DFS(15.2个月 vs. 14.3个月，P=0.94)和中位OS(24.2个月 vs. 24.1个月，P=0.88)无显著差异。

这项来自中国7个胰腺中心的PSM队列研究发现，RPD与EBL更少和LOS更短显著相关。RPD组和OPD组在手术时间、临床相关术后胰瘘、胆漏、胃排空延迟、胰切除术后出血、主要并发症发生率、R0切除、再手术、90天再入院和90天死亡率均无显著差异。对于其中的胰腺导管癌患者，两组间的中位DFS或OS无显著差异。

研究解读

近来，越来越多的中心报告了他们在RPD方面的初步经验。一些研究表明，RPD与OPD 一样安全可行，短期结果和肿瘤学结果相似。对于已经通过学习曲线的外科医生，RPD的手术时间更短、失血量更少、患者康复更快，这些方面都优于OPD。但由于这些手术大部分是由技术娴熟且经验丰富的机器人外科医生施行的，因此这些发现可能并不能推广到来自低手术中心的经验不足的外科医生。

中国人民解放军总医院牵头的这项研究是第一项比较RPD与OPD的多中心研究，由于高手术量中心和低手术量中心均被纳入，可以更好地反映真实情况，为RPD和OPD的使用提供有意义的参考。此外，研究还使用了倾向性评分匹配分析，能在最小化潜在偏倚后分析RPD和OPD之间的结果。

当然，这项研究也有几个局限性。首先，这是一项非随机的回顾性研究，选择偏倚不可避免。虽然进行了1∶1的倾向性评分匹配，以最小化RPD组和OPD组之间的基线差异，但可能仍然存在未知的混杂因素来影响结果。

其次，不同中心间在经验、手术程序和围手术期治疗方面存在显著异质性。最后，这项多中心回顾性研究的数据收集和随访方法存在差异。目前，由中国人民解放军总医院领导的一项多中心随机对照研究正在进行中，以确定RPD是否优于OPD(ChiCTR2000038932)。

这项大型、多中心、回顾性研究表明，RPD在安全性和可行性上与OPD相当，而且估计失血量更少，术后住院时间更短。对于PDAC患者，与OPD相比，RPD的肿瘤和生存结果相似。随着机器人技术的进步、手术经验的积累和结构化机器人训练项目的引入，越来越多的机器人中心有望能够安全有效地施行RPD。

(编译 韩晶)