一、化疗和保肢

70年代以前肢体原发肿瘤的治疗仍以截肢为主，保肢复发率高，5年生存率低于20％。骨肉瘤的化疗效果70年代发生重大转折。1972年Cortes报告 用阿霉素(ADR)治疗转移性骨肉瘤有效。同年Jeffe报告大剂量甲氨喋呤甲酰四氢叶酸解救(HD—MTX—CF)治疗取得疗效。这些成绩促进了联合方 案发展，使无瘤生存率有了令人鼓舞的提高。

70年代后期，为在术前消灭肿瘤的亚临床灶，缩小周围反应带，为保留肢体进行局部切除创造条件，出现了术前化疗。1973年Rosen和1975年Jeffe在这方面都有探索并取得效果。1982年Rosen提出了新辅助化疗，业已成为被广为接受的概念，成为骨肉瘤治疗史上的重要的里程。新辅助化疗的意义：

①可以早期进行全身治疗，以期消灭潜在的微小转移灶；

②可以评估术前化疗疗效，指导术后化疗，或沿用原方案，或更改更有效的方案和判断预后；

③提高保肢率，减少复发率；
④允许有充分时间．设计保肢方案，制做假体。

　　
目前国际上能用的化疗方案主要有以下几种：
　　 Rosen的T方案
　　 Jeffe的TIOS(treatment and investigation of osteosarcoma)化疗方案
　　 Coss的方案（德奥两国骨肉瘤化疗的协作研究小组）
　　 Rizzoli研究所的化疗方案(Bacci)
　　 CCG(Children's Cancer Group)1993年设计的CCG7921研究方案(新加入Ifosfamide异环磷酰胺)

骨肉瘤病人经上述一些较新的辅助化疗方案治疗以后，约60％－65％的病人可达长期无复发生存。有些临床试验已随访10年以上，结果提示治疗后3年很少有复发，无病生存的曲线在4年后趋向平坦。因此，骨肉瘤无病生存3年即可认为治愈。

新的有效的化疗药物不断出现是骨肿瘤治疗取得进步的主要原因之一，但是在绝大多数的情况下对于实质性肿瘤单纯的化疗不起作用，反复单纯使用化疗不能完全 解决问题。几点化疗的误区应该指明：

1、并非是疗程越多愈后越好。尤其是对化疗药物不敏感的病例，由于多态抗药性的出现，更换药物也不可能增加其敏感度。

2、欧洲3个骨肿瘤中心的联合研究发现术后反复持续化疗组与不化疗组的愈后没有差别。类似的报导在美国也有出现。尤其是在中国，绝大多数患者不能承担昂贵 的多次化疗费用。

3、化疗方案有不少的固定程式，甚至要求硬性推广，我们在实践中发现大剂量MTX并非如报导中疗效那样突出。紫杉醇对成骨肉瘤的抑瘤率非常之高。有时病人就诊时肿瘤已经很巨大，在这种瘤细胞高负荷的情况下进行化疗，使等待手术的时间过长。此时却不如先行手术，然后化疗。有研究称术前化疗和 术后化疗疗效亦无差别。

二、骨肉瘤的分子生物学研究

1.　胶原蛋白和非胶原蛋白在鉴别骨肉瘤不同亚型中的作用要确诊骨肉瘤一定要有肿瘤性骨样基质出现，然而，要鉴别肿瘤性骨样基质或是玻璃样变性的胶原纤维是十分困难的，而且确定病人是否需要术前化疗也依赖于确诊高度恶性骨肉瘤，所以，正确认识肿瘤性骨样基质具有重要临床意义。Ueda等研究表明，在鉴别肿瘤性骨样基质有困难的情况下，用免疫组化方法检测Ⅰ型，Ⅲ型胶原纤维是相当有用的。

然而，在很多情况下，肿瘤细胞只产生少量骨或骨样基质，要鉴别骨肉瘤与其它骨的恶性肿瘤，如纤维肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、Ewing肉瘤或低分化软骨肉瘤就相当困难。最近，非胶原骨蛋白(non-collagenous bone proteins, NCBPs)作为骨肉瘤鉴别诊断有用标记物受到极大关注。Schulz等研究提出骨连接蛋白(osteonectin)鉴别恶性骨肿瘤的肿瘤性骨样基质具有特异性。Ushigome等研究显示，骨钙素(osteocalcin,NCBPs另一种成分)在骨肉瘤中可广泛见到，而恶性组织细胞瘤总是阴性，并认为检测这些蛋白有助于特异性证实骨母细胞肿瘤。然而，最近Roessner等认为osteonectin和osteocalcin并不是骨母细胞瘤所特有

Grundmann等通过免疫电镜发现反应性骨样组织与肿瘤性骨样基质矿化(mineralization)后， 二者并没有不同的结构特点。到目前为止，反应性骨样组织与肿瘤性骨样基质矿化后的改变是否可作为肿瘤诊断的依据，此观点尚待商榷，有待积累更多资料。综上 所述，确诊骨肉瘤或分辨其恶性程度高低，依赖明确的肿瘤性骨样基质的观点将会改变，应由进一步分子生物学研究来确定。

癌基因和抑癌基因在骨肉瘤中的研究　

17号染色体，特别是17p13等位基因的丢失，可见于75%的骨肉瘤，揭示位于该区的p53基因在骨肉瘤的发生过程中起重要作用。Grundmann等研究认为在鉴别高度恶性骨肉瘤和一些反应性病变(如骨化性肌炎、动脉瘤样骨囊肿等)有困难情况下，检测突变型p53蛋白是目前鉴别诊断骨肉瘤最简单的一种方法，突变型p53蛋白只出现于恶性或半恶性骨肿瘤中，而不出现于良性骨肿瘤和反应性骨病变。Grundmann等也研究了化疗反应与突变型p53蛋白阳性表达间的关系，他们认为，到目前为止，突变型p53蛋白表达与化疗反应间还没有任何统计学意义上的相关性，不过还需进一步研究才能得出肯定的结论。至于突变型p53在骨肉瘤中的预后意义，目前也不清楚。
除p53基因失活外，肿瘤抑制基因RB1基因，在骨肉瘤发生中也有重要作用。RB1基因失活可导致突变的细胞无止境地复制、生长。突变的永生肿瘤细胞由于RB1基因的导入可引起肿瘤表型的抑制。p16基因是近年的热点之一，有资料表明，导入低磷酸化Rb基因到骨肉瘤细胞株内可导致p16蛋白转录降低，同时也检测到骨肉瘤细胞株中有p16基因缺失，这些资料可能为骨肉瘤特异性基因治疗开辟广阔前景。其它c-fos,c-mys,c-abl,c-ki-ras,c-mos,c-erB-2(nea，或HER2)等在骨肉瘤中也查见有基因改变。

3.　多药耐药性(multidrug resistance,MDR)　目前，骨肉瘤病人预后大大提高主要归功于成功的化疗措施，化疗失败是骨肉瘤病人死亡的主要原因。多药耐药性，是化疗失败的主要原因之一。在几种MDR模型中，人和动物细胞株研究最多的是p-糖蛋白(p-glycoprotein)，它具有与药物结合的特性，它的功能是作为能量依赖性泵，转运物质从细胞内到细胞外。p-糖蛋白有不同的异构形式(MDR1和MDR3)，这些异构形式有80%的氨基酸同源。人类MDR1和MDR3位于7号染色体长臂上。最近，Chan等研究发现骨肉瘤病人生存率与p-糖蛋白表达间成正相关。因为根据形态学标准不能预测骨肉瘤病人对化疗反应，所以，检测骨肉瘤中p-糖蛋白可能第一次为我们预测骨肉瘤病人对化疗反应提供了简单可靠的方法。

虽然骨肉瘤在病因、发生发展、诊断和治疗等方面有一些进展，但是目前尚缺少骨肉瘤诊断和有效标记物，进一步运用原位杂交、斑点杂交和流式细胞仪等寻找这些标 记物，将具有理论和临床运用价值。骨肉瘤目前认为是全身性疾病，因此，对骨肉瘤进行免疫和基因研究，可能为骨肉瘤病人治疗开辟广阔前景。