一．观察等待治疗

观察等待治疗(watchful waiting)是指主动监测前列腺癌的进程，在出现病变进展或临床症状明显时适时转为其他治疗。观察等待治疗的适应症包括：低危前列腺癌（PSA4～10ng/ml，Gleason评分≤6分，临床分期≤T2a）和预期寿命短的患者；晚期前列腺癌患者；仅限于因治疗伴随的并发症大于延长生命和改善生活质量的情况。
对于观察等待的病人密切随访，每3个月复诊，检查PSA、DRE，必要时缩短复诊间隔时间和进行影学检查。对于DRE、PSA检查和影像学检查进展的患者可考虑转为其他治疗。

二．前列腺癌根治性手术治疗

根治性前列腺切除术（简称根治术）是治疗局限性前列腺癌最有效的方法,有三种主要术式，即传统的经会阴、经耻骨后及近年发展的腹腔镜前列腺癌根治术。根治术用于可能治愈的前列腺癌。手术适应证要考虑肿瘤的临床分期、预期寿命和健康状况。尽管手术没有硬性的年龄界限，但70岁以后伴随年龄增长，手术合并及死亡率将会增加。

适用于局限前列腺癌，临床分期多为T1-T2c的患者。对于T3期的前列腺癌尚有争议，有主张对T2c和T3给予新辅助治疗后行根治术，可降低切缘阳性率。前列腺癌患者多为高龄男性，若其预期寿命≥10年者，只要身体状况良好，没有严重的心肺疾病的患者适应根治术。对于PSA＞20ng/m或Gleason评分≥8分的局限性前列腺癌患者符合上述分期和预期寿命条件的，根治术后可给予其他辅助治疗。

国内推荐开放式耻骨后前列腺癌根治术和腹腔镜前列腺癌根治术。根治性前列腺切除术手术切除范围包括完整的前列腺、双侧精囊和双侧输精管壶腹段、膀胱颈部。耻骨后前列腺癌根治术术野开阔,操作简便易行,可经同一入路完成盆腔淋巴结切除,达到根治目的。腹腔镜前列腺癌根治术是近年发展起来的新技术，其疗效与开放手术类似,优点是损伤小、术野及解剖结构清晰, 术中和术后并发症少。

三．前列腺癌外放射治疗（EBRT）

前列腺癌患者的放射治疗具有疗效好、适应证广、并发症少等优点，适用于各期患者。早期患者（T1-2 N0M0）行根治性放射治疗，其局部控制率和10年无病生存率与前列腺癌根治术相似。局部晚期前列腺癌（T3-4 N0M0）治疗原则以辅助性放疗和内分泌治疗为主。转移性癌可行姑息性放疗，以减轻症状、改善生活质量。

近年三维适形放疗（3D-CRT）和调强放疗（IMRT）等技术逐渐应用于前列腺癌治疗并成为放疗的主流技术。

前列腺癌常规外放射治疗的照射范围的界定为：先确定肿瘤体积、靶体积和治疗体积。具体方法是通过患者固定系统，应用MRI或CT影像来确定目标及周边正常器官范围，并用计算机辅助治疗计划系统计算出中央面肿瘤及周边正常组织的剂量分布。前列腺癌局部照射剂量分别为<55Gy、55～60Gy、60～65Gy、60～70Gy及>70Gy，其复发率依次为48％、36％、21％、11％和10％。随着照射剂量的递增，局部复发率明显降低。单独照射前列腺及其周围区域时用前、后及两侧野的四野盒式照射技术。照射野下界位于坐骨结节下缘，侧野后界包括直肠前壁。若精囊、周边组织受侵及淋巴结转移需全骨盆照射，分两步：先用前后两野照射全盆腔，照射野的上界在腰5～骶1之间，下界位于坐骨结节下缘，两侧界在真骨盆缘外1～2cm。常规分割照射每周5次，每次剂量为1.8～2.0Gy，总量为45Gy。超分割照射每天照射2次，每次剂量1.15～1.3Gy。骨盆放疗结束后再缩小照射范围至前列腺区，总量达65～80Gy。利用合金铅板保护直肠、肛门括约肌、小肠、膀胱、尿道。
不同分期前列腺癌外放射治疗的疗效：

（1)局限性前列腺癌的放射治疗：对于低危（T1～T2a、Gleason评分≤6分和PSA ＜10ng/ml）前列腺癌的疗效与根治性前列腺切除术相似 ；中危（T2b或Gleason评分=7分或PSA 10～20ng/ml）患者提高照射剂量可提高无生化复发生存率 。局限高危（Gleason评分＞7分或PSA ＞20ng/ml）患者提高照射剂量的同时应用辅助性内分泌治疗可提高疗效 。

（2)局部晚期前列腺癌的放疗：局部晚期前列腺癌放疗常与内分泌治疗联合应用，多采用新辅助内分泌治疗或辅助内分泌治疗。外放疗联合内分泌治疗能明显提高肿瘤控制率和生存率 。根治术后切缘阳性者辅助体外放疗，局部肿瘤控制率可达到90%～100%。

（3)转移性前列腺癌的放疗：前列腺癌盆腔扩散或淋巴结转移可导致盆腔疼痛、便秘、下肢肿胀、输尿管梗阻或肾积水等。进行姑息性放疗，能显著改善症状。对前列腺癌骨转移的姑息性放疗可缓解疼痛症状和脊髓压迫。

四．前列腺癌近距离照射治疗

1．概述 近距离照射治疗（brachytherapy）包括腔内照射、组织间照射等，是将放射源密封后直接放入人体的天然腔内或放入被治疗的组织内进行照射。前列腺癌近距离照射治疗包括短暂插植治疗和永久粒子种植治疗。后者也即放射性粒子的组织间种植治疗，较常用，其目的在于通过三维治疗计划系统的准确定位，将放射性粒子植入前列腺内，提高前列腺的局部剂量，而减少直肠和膀胱的放射剂量。永久粒子种植治疗常用125碘(125I)和103钯(103Pd)，半衰期分别为60天和17天。短暂插植治疗常用 192铱（192Ir）。

2．适应证 推荐参考美国近距离照射治疗协会(American Brachytherapy Society, ABS)标准。
（1）同时符合以下3个条件为单纯近距离照射治疗的适应证：
①临床分期为T1～T2a 期；
②Gleason分级为2～6；
③PSA小于10 ng/ml；
（2）符合以下任一条件为近距离照射治疗联合外放疗的适应证：
①临床分期为T2b，T2c；
②Gleason 分级8～10；
③PSA＞20ng/ml；
④周围神经受侵；
⑤多点活检病理结果阳性；
⑥双侧活检病理结果为阳性；
⑦MRI检查明确有前列腺包膜外侵犯。

行粒子种植治疗的所有患者在种植前均应制定治疗计划，根据三维治疗计划系统给出预期的剂量分布。通常先用经直肠超声（TRUS）确定前列腺体积，再根据TRUS所描绘的前列腺轮廓和横断面来制定治疗计划，包括种植针的位置、粒子的数量和活度。术中应再次利用TRUS作计划，根据剂量分布曲线图放置粒子，同时在粒子种植过程中也应利用经直肠实时超声来指导操作，随时调整因植入针的偏差而带来的剂量分布的改变。需要指出的是，前列腺靶区处方剂量所覆盖的范围应包括前列腺及其周边3~8mm的范围。因此前列腺靶区大约是实际前列腺体积的1.75倍。每个患者行粒子种植后都应进行剂量学评估，通常用CT进行评估。粒子种植后过早进行CT检查会由于前列腺水肿和出血而显示前列腺体积增大，此时做出的剂量评估会低估前列腺所受剂量。因此，建议种植后4周行剂量评估最合适。如果发现有低剂量区，则应及时作粒子的补充再植；如果发现大范围的低剂量区，则可以考虑行外放疗。

五．前列腺癌内分泌治疗

早在1941年，Huggins和Hodges发现了手术去势和雌激素可延缓转移性前列腺癌的进展，并首次证实了前列腺癌对雄激素去除的反应性。前列腺细胞在无雄激素刺激的状况下将会发生凋亡。任何抑制雄激素活性的治疗均可被称为雄激素去除治疗。雄激素去除主要通过以下策略：1.抑制睾酮分泌：手术去势或药物去势（黄体生成素释放激素类似物，LHRH-A）；2.阻断雄激素与受体结合：应用抗雄激素药物竞争性封闭雄激素与前列腺细胞雄激素受体的结合。两者联合应用可达到最大限度雄激素阻断的目的。其他策略包括抑制肾上腺来源雄激素的合成，以及抑制睾酮转化为双氢睾酮等。

内分泌治疗的目的是降低体内雄激素浓度、抑制肾上腺来源雄激素的合成、抑制睾酮转化为双氢睾酮或阻断雄激素与其受体的结合，以抑制或控制前列腺癌细胞的生长。

内分泌治疗的方法包括：去势；最大限度雄激素阻断；间歇内分泌治疗；根治性治疗前新辅助内分泌治疗；辅助内分泌治疗。

1．适应证

(1) 转移前列腺癌，包括N1和M1期（去势、最大限度雄激素阻断、间歇内分泌治疗）。

(2) 局限早期前列腺癌或局部进展前列腺癌，无法行根治性前列腺切除术或放射治疗（去势、最大限度雄激素阻断、间歇内分泌治疗）。

(3) 根治性前列腺切除术或根治性放疗前的新辅助内分泌治疗（去势、最大限度雄激素阻断）。

(4) 配合放射治疗的辅助内分泌治疗（去势、最大限度雄激素阻断）。

(5) 治愈性治疗后局部复发，但无法再行局部治疗（去势、最大限度雄激素阻断、间歇内分泌治疗）。

(6) 治愈性治疗后远处转移（去势、最大限度雄激素阻断、间歇内分泌治疗）。

(7) 雄激素非依赖期的雄激素持续抑制（去势）。

2．去势治疗

（1）手术去势：手术去势可使睾酮迅速且持续下降至极低水平（去势水平）。主要的不良反应是对患者的心理影响。

（2）药物去势：黄体生成素释放激素类似物（LHRH-a）是人工合成的黄体生成素释放激素，已上市的制品有：亮丙瑞林（leuprorelin）、戈舍瑞林（goserelin）、曲普瑞林（triptorelin）。缓释剂型为1、2、3或6个月注射一次。在注射LHRH-a后，睾酮水平逐渐升高，在1周时达到最高点（睾酮一过性升高），然后逐渐下降，至3－4周时可达到去势水平，但有10％的患者睾酮不能达到去势水平。LHRH-a已成为雄激素去除的标准治疗方法之一。

（3）雌激素：雌激素作用于前列腺的机制包括：下调LHRH的分泌，抑制雄激素活性，直接抑制睾丸Leydig细胞功能，以及对前列腺细胞的直接毒性。

3．最大限度雄激素阻断（maximal androgen blockade, MAB）

(1)目的：同时去除或阻断睾丸来源和肾上腺来源的雄激素。

(2)方法：常用的方法为去势加抗雄激素药物。抗雄激素药物主要有两大类：一类是类固醇类药物，其代表为醋酸甲地孕酮；另一类是非类固醇药物，主要有比卡鲁胺(bicalutamide)和氟他胺(flutamide)。

(3)结果：合用非类固醇类抗雄激素药物的雄激素MAB方法，与单纯去势相比可延长总生存期3-6个月，平均5年生存率提高2.9%，对于局限性前列腺癌，应用MAB疗法时间越长，PSA复发率越低。而合用比卡鲁胺的MAB疗法，相对于单独去势可使死亡风险降低20％, 并可相应延长无进展生存期。

4．根治术前新辅助内分泌治疗(neoadjuvant hormornal therapy, NHT)

(1)目的：在根治性前列腺切除术前，对前列腺癌患者进行一定时间的内分泌治疗，以减减少肿瘤体积、降低临床分期、降低前列腺切缘肿瘤阳性率，进而生存率。

（2)适应证：适合于T2c,T3a期前列腺癌。

（3）方法：采用LHRH-a和抗雄激素的MAB方法，也可单用LHRH-a、抗雄激素药物或雌二醇氮芥，但MAB方法疗效更为可靠。时间 3-9个月。

（4）结果：新辅助治疗可能降低临床分期，可以降低前列腺切缘肿瘤的阳性率，减降低局部复发率，长于3个月的治疗可以延长无PSA复发的存活期，而对总存活期的作用需更长时间的随访。新辅助治疗不能减少淋巴结和精囊的浸润。

5．间歇内分泌治疗（intermittent hormonal therapy, IHT）

在雄激素缺如或低水平状态下，能够存活的前列腺癌细胞通过补充的雄激素获得抗凋亡潜能而继续生长，从而延长进展到激素非依赖的时间。IHT的优点包括提高患者生活质量，可能延长雄激素依赖时间，可能有生存优势，降低治疗成本。IHT的临床研究表明在脱离治疗期间患者生活质量明显提高，如性欲恢复等。可使肿瘤细胞对雄激素依赖时间延长，而对病变进展或生存时间无大的负面影响。IHT更适于局限性病灶及经过治疗局部复发者。

(1) IHT的治疗模式：多采用MAB方法，也可用药物去势(LHRH-a)，如goserelin、leuprolide和buserelin，或甾体类醋酸环丙孕酮(CPA)。

(2)IHT的停止治疗标准：各家报道不一，国内推荐停药标准为PSA小于0.2ng/ml后, 持续3-6个月。

（3）间歇治疗后重新开始治疗的标准：报道不一，仍未能达成统一标准。不同文献报道如下：PSA>4ng/ml后；PSA升至10-20ng/ml时；PSA>20ng/ml后；；PSA升至治疗前水平的1/2；；目前国内推荐当PSA>4ng/ml后开始新一轮治疗。.

（4）IHT适应证：局限前列腺癌，无法行根治性手术或放疗；局部晚期患者（T3-T4期）；转移前列腺癌；根治术后病理切缘阳性；根治术或局部放疗后复发。