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胸部肿瘤内科：经支气管针吸活检术（TBNA transbronchial needle aspiration）在肺癌诊断中的应用价值
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近年来随着医学影像学的发展，肺癌的诊断手段也不断更新。支气管镜检查仍旧是获得肺癌病理诊断的重要方法之一。常规支气管镜下粘膜活检、刷检、肺泡灌洗细胞学、经支气管镜透壁肺活检（TBLB）可以满足大部分临床诊断。对于部分外压性病变、粘膜下病变以及纵隔肿大淋巴结，经支气管针吸活检术（TBNA）较常规方法更具诊断优势。
经支气管针吸活检术是一种被广泛应用的呼吸内镜技术，多用于气管、支气管粘膜下肿物以及气管或支气管旁肿大淋巴结的活检。早在20世纪40年代阿根廷schieppati首次开展硬镜下隆突下淋巴结穿刺术。20世纪80年代，美国约翰霍普金斯大学Ko-Pen Wang教授使用纤支镜操作TBNA并改进穿刺针及方法，使此技术得到推广(1)。由于TBNA技术操作简单、微创、涉及纵隔淋巴结区域广、可重复强的优势，目前在肺癌纵隔淋巴结分期中也备受重视。
1． 癌粘膜下病变的诊断价值：
支气管镜检常见肺癌表现可大致分为：外生型病变与粘膜下病变。粘膜下病变通过活检往往难以获得满意标本。国内外报道将TBNA与常规活检技术相结合可以提高诊断准确性。Nazan Kacar报道95例肺癌患者应用TBNA技术与常规方法的比较结果。研究发现对于粘膜下病变，TBNA诊断阳性率为72.2%，明显高于活检阳性率47.2%,(P=0.049)，如果TBNA结合活检可将诊断阳性率提高至83.3%。对于部分外生型病变会因为表面坏死、易出血或人为挤压易导致细胞变形而影响活检结果者,将TBNA与活检结合可将诊断阳性率由86.4%提高至94.9%(2)。
2． 肺癌纵隔淋巴结分期中的应用价值：
有研究表明局部晚期非小细胞肺癌经新辅助化放疗后纵隔淋巴结降期的患者再接受手术治疗能够改善生存。对于降低分期的N2病变虽然术后仍旧有33%的患者会复发，接受手术治疗还是受益的(3)。
目前有多种方法可以获得纵隔淋巴结肿大的初始以及重分期的病理信息，CT和PET-CT检查并不充分，只有病理活检才能够确认诊断。纵隔镜是纵隔淋巴结活检的金标准，操作简单创伤小，但是可重复性差。经支气管针吸活检术是纵隔淋巴结活检的常用方法之一，但是文献报道的诊断价值差异较大，荟萃分析报道的敏感性和特异性分别为39% (95% CI, 17–61)和 99% (95% CI, 96–100),与淋巴结大小、位置以及操作者经验有关(4)。TBNA术对于明显肿大的纵隔淋巴结诊断价值很高。
近期许多研究报道了经内镜超声评估纵隔肿大的淋巴结取得了卓越的效果，非实时超声引导TBNA可以将诊断准确率提高至80%以上（5）。随着技术更新，实时超声引导TBNA（real-time endobronchial ultrasound guided TBNA，EBUS-TBNA）已经应用到临床中，Kazuhiro Yasufuku 报道105例怀疑为肿瘤转移的纵隔淋巴结肿大患者，经超声实时引导TBNA术，EBUS TBNA敏感性为94.6%,特异性为100%,阳性预测值为100%,阴性预测值为 89.5%, 诊断准确度为 96.3%, 总结EBUS TBNA具有以下优点：可以实时观察病灶，使用细针穿刺降低风险，诊断准确率高(6)。
经新辅助放化疗后纵隔淋巴结重新病理分期十分重要，纵隔镜重复性差，TBNA具有明显优势。Peter报道14例非小细胞肺癌IIIA期N2患者新辅助放化疗后应用TBNA行纵隔淋巴结重分期的结果，TBNA诊断准确率达71%，35%的患者避免了纵隔镜检查，提示TBNA在放化疗后肺癌纵隔淋巴结重分期中可以作为首选检查(7)。
目前我院胸部肿瘤内科已开展TBNA术31例，均为可疑肺癌患者部分伴有纵隔淋巴结肿大，共穿刺纵隔淋巴结36个部位（纵隔淋巴结第2组7例、4组22例、7组9例、5组1例），穿刺阳性率达88.9%，其中腺癌7例、鳞癌3例、小细胞肺癌3例、不明类型癌3例,无严重并发症出现。其中13例患者TBNA结果为唯一病理诊断结果,为临床诊断提供帮助。
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