原创 2015-07-22 医脉通 医脉通肿瘤科
导语
7月3日-7月5日，第十一届全国癌症康复与姑息医学大会(CRPC)在杭州举行。大会特设“舒适镇痛
癌痛专场”，并采取“短片介绍+主题报告+超级访问”的互动形式，邀请领域内知名专家刘端琪教授、于世英教授作为专场主席进行全程主持，邀请刘巍教授、王岳教授、李小梅教授作为讲课嘉宾，王杰军教授、唐丽丽教授、姚阳教授等专家作为互动嘉宾，共同探讨癌痛治疗。本文由医脉通整理自北京大学肿瘤医院姑息治疗中心刘巍教授的主题报告《如果爱，请深爱——浅谈癌症患者的舒适镇痛》。
世界卫生组织认为，姑息治疗是癌症控制方面一个必不可少的内容，强调症状控制、患者支持、提升生活质量等多方面的内涵，可以在病程早期，与手术、化疗、放疗等其他治疗手段一起应用来减轻患者痛苦，而不仅仅是在疾病的终末期应用。
姑息治疗不是简单的临终关怀，更不是单纯的嘘寒问暖或症状管理，而是一个庞大的治疗体系，有自己独特的“路径图”，包括筛查、评估、干预、再评估、患者死亡后的居丧服务等一系列过程。
NCCN指南中关于癌痛评估提出更重视患者的感受与需求，癌痛评估不仅包括性质和程度，还包括患者对止痛治疗的预期和目标，对舒适度的要求和功能要求。因此面对癌痛，我们今天的主题锁定在“镇痛、舒适镇痛和以人为本的个体化镇痛”上。如果说“镇痛”体现的是我们对患者的关爱，
那么“舒适镇痛”则是“深深的关爱”，而“深爱”体现在对细节和个体化的关注，以及对于患者的尊重。
从NCCN指南刚开始颁布成人癌痛指南，直到2015版，我们可以看到，镇痛的关键是要改善舒适度、重视功能和安全。此外，指南中还指出，一般而言，阿片类药物以口服给药途径最常见;然而，为最大化患者的舒适度，可考虑采用其他给药途径(静脉、皮下、经皮、经粘膜、直肠)。我个人认为，“好医生”应该能够将最恰当的治疗/处理措施(right
way)在最恰当的时间(right time)给最恰当的患者(right patient)。
早在1986年，世界卫生组织颁布的三阶梯止痛原则中就强调了个体化用药，不同年龄、不同种族、不同疾病或同一疾病的不同阶段，采用的药物或剂量及处理方法都应该有所不同。此外，患者用药后的变化和不良反应、按时给药而非按需给药等原则，都应该引起我们的重视。
舒适镇痛一方面要控制癌痛，另一方面要注重患者生活质量，临床医生应学会在二者间取得平衡。而实现舒适镇痛的目标，与医生和患者两方面都有关。医生需要考虑的因素不仅有药物的镇痛疗效、不良反应、安全性和使用便利性，还应尊重患者的选择，其中包括患者的依从性、满意度和偏好。
2010年发表了一项针对中国患者的荟萃分析，比较了芬太尼透皮贴剂与口服缓释吗啡用于癌痛的疗效和安全性，共纳入32项临床试验，涉及2651例癌痛患者，主要终点为癌痛缓解率和不良反应发生率，次要终点是患者的生活质量，分析结果显示，芬太尼透皮贴剂与吗啡口服缓释剂相比，镇痛缓解率无显著差异，而便秘、恶心/呕吐、眩晕/多梦等不良反应发生率更低。
2013年发表的一项由Cochrane开展的荟萃分析，比较芬太尼透皮贴剂与安慰剂或其他镇痛药物用于成人和儿童癌痛患者的癌痛缓解结果及相关不良反应的发生，共纳入9项随机对照试验，涉及1244例患者，其中600例患者使用了芬太尼透皮贴剂，结果显示，芬太尼透皮贴剂相比缓释口服吗啡，便秘发生率更低。
2010年发表的一项日本回顾性研究，共纳入413例癌痛患者，分别接受芬太尼透皮贴剂(n=151)、控释羟考酮(n=196)和缓释吗啡(n=66)治疗，评估三者用于癌痛治疗时恶心的发生率，结果显示，与其他两者比较，芬太尼透皮贴剂恶心发生率更低。
此外，除了躯体症状的改善之外，2001年发表的一项在比利时、加拿大、丹麦、芬兰、英国、荷兰和南非共35个医学中心开展的临床研究，共纳入256例接受阿片药物治疗的非癌痛患者，结果显示，与吗啡口服控释制剂相比，芬太尼透皮贴剂可更好的改善总体功能和患者负面情绪，显著提高患者生活质量。
2010年发表的一项在波斯尼亚和黑塞哥维那图兹拉开展的前瞻性研究，共入选33名晚期癌症患者，给予芬太尼透皮贴剂(起始剂量25ug/小时，根据情况调整)镇痛治疗共10天，评估芬太尼透皮贴剂治疗爆发痛的相关指标，结果显示，芬太尼透皮贴剂治疗第2天即可显著减少爆发痛的强度和频率。
患者的依从性和镇痛药物剂量是影响癌痛治疗的关键因素，一项研究对上海市76所医院的1115位医师及923位癌痛患者分别进行问卷调查，结果影响患者镇痛治疗的主要因素如下图所示：
2010年发表的一项研究，针对的是台湾26所医院开展的涉及癌痛患者对芬太尼透皮贴剂依从性，共入选822例服用非阿片类药物或弱阿片类药物难以控制疼痛的癌症患者，结果显示，坚持使用芬太尼透皮贴剂治疗的患者不良事件发生率低，至第4周为1.6%，第4周坚持使用芬太尼透皮贴剂治疗的患者比例仍高达97.1%。
1998年发表于JCO的一项在美国开展的横断面研究，共纳入504例癌痛患者，评估患者生活质量，结果显示，与吗啡口服控释制剂相比，芬太尼透皮贴剂具有更佳的患者满意度。
一项荟萃分析比较了芬太尼透皮贴剂与缓释口服吗啡安全性和偏好，共纳入5项临床试验，其中3项为癌痛患者、2项为非癌痛患者;癌痛患者373例，芬太尼透皮贴剂组188例，缓释口服吗啡185例，结果显示，与缓释吗啡片相比，癌痛患者更偏好选择芬太尼透皮贴剂，该研究也提示，根据患者的特点和需求选择镇痛的治疗方法是值得关注的。
一项在英国开展的随机、开放、两阶段、交叉研究，纳入202例癌痛患者，其中136例患者能够表达其选择偏好，结果显示，癌痛患者更愿意选择芬太尼透皮贴剂，主要原因是其能够缓解疼痛、副作用更少且使用方便。
我想再次强调，在经典的三阶梯镇痛中，吗啡、芬太尼透皮贴剂和羟考酮三种药物疗效类似，但不良反应不同，因此适用于不同的患者。作为一个好医生，将right
durg在right time 用于right patient，是我们一直以来应该挑战的目标，尊重患者的选择也是必须考虑的重要方面。
WHO和NCCN指南均推荐癌痛的个体化治疗，舒适、功能和安全是重要的治疗目标。我们在这里想呼吁，让癌痛治疗从单纯镇痛上升为姑息治疗科学和艺术的结合!如果爱，请深爱!让我们一起携手，将爱进行到底!
姚阳教授：的确，我们过去经常忽略病人的感受，很容易陷入一种错误的思维，就是认为我是医生我说的是对的，不知不觉把自己的意念强加给病人，这对病人其实是很不公平的。
举一个真实的例子。一个病人问医生，做痔疮手术疼不疼?医生想都没想，说“不疼”。病人接着问医生，你怎么知道不疼呢?医生回答说，“因为我是医生”。病人又问，那你自己做过吗?医生说，“没有”。病人就反问，既然你没做过，你怎么知道不疼?
姑息治疗并不神秘，其实就是关心得病的那个“人”。肿瘤患者在用麻醉药的时候，你们知道需要多大的勇气吗?有一个患者跟我说，姚主任，我吃这个药是不是就要死了?所以，舒适是镇痛的最高境界，不痛仅仅是最基本的要求。
回到刘巍教授的讲课内容。芬太尼透皮贴剂、羟考酮、盐酸吗啡，我们都用过，大家也都体会到，舒适镇痛是我们努力的目标。我们在应用芬太尼透皮贴的过程中，患者的恶心、呕吐等不良反应减少，感觉比较好。所以，不管哪一种镇痛药，我们都要去了解，在不同的患者身上用，用完了患者觉得哪一种最舒服，那一种就是最好的。
参会者：今天各位专家提出“舒适镇痛”的概念，倡导以病人的满意度为第一的治疗目标，非常好。刚才提到的透皮贴剂，用法为3天一次，请问这3天之内如果患者疼痛加重，是否要等到这3天过去了以后再调整剂量?
于世英教授：芬太尼应从低剂量开始使用，假设患者的疼痛相对比较平缓，在使用到开始起效的8-12小时内，每2小时或4小时给予吗啡片等阿片类药物，如果患者疼痛波动比较大，可以增加吗啡的用量。12小时或24小时后，可以计算出患者实际需要的镇痛药剂量，换算成下一贴芬太尼的剂量。
参会者：我认为舒适镇痛不仅包括躯体的舒适，还包括心理方面，除了有疼痛的控制，还有情绪的抚慰。就像一个患者跟我说的，我为什么叫你们白衣天使?不是因为你们穿着白色的衣服，而是在我最痛苦、最困惑的时候，你们像天使一样陪伴我、安慰我。
第一部分小结
于世英教授：刘巍教授今天给我们带来的题目是“如果爱，请深爱”，用这个结构类比一下，我们今天第一部分的谜底就是——“如止痛，需舒适”。
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