 |
刘巍
教授 北京大学肿瘤医院姑息治疗中心
& Day care 病房主任、教授、主任医师、博士生导师 中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会常委 中国抗癌协会化疗专业委员会常委 中国医疗保健国际交流促进会
常务理事 中国医疗保健国际交流促进会肿瘤姑息治疗与人文关怀分会
主任委员 |
近年来，支持/姑息治疗在ASCO、ESMO、NCCN等学术组织颁布了多项指南，更新了重要理念，扩大了支持/姑息治疗的范畴，重视全面评估、管理及多学科协作;强调细化支持/姑息治疗需求，推荐系统整合;强调支持治疗与姑息治疗的共同内涵，创新提出“以患者为中心的治疗”理念，为我国的肿瘤支持/姑息治疗发展带来全新的思考和借鉴。
一：支持/姑息治疗整合入标准的抗肿瘤治疗中
《2016ASCO支持/姑息治疗指南》进行了更新，明确指出将支持/姑息治疗整合入标准的抗肿瘤治疗中。指南推荐，门诊及住院的癌症患者应该在疾病早期接受专业的支持/姑息治疗，与此同时，开展积极的抗肿瘤治疗。患者理想的医疗服务机构应该拥有由多学科组成的支持/姑息治疗团队。晚期癌症患者应早期转诊至多学科的姑息治疗团队，指南指出支持/姑息治疗主要内容包括：
1、与患者及家属建立良好关系;2、症状、心理痛苦及功能状态的管理;3、帮助患者及家属正确理解疾病及预后;4、解释治疗的目标;5、评估并满足应对的需求(如提供尊严疗法);6、协助制定医疗决策;7、与其他照护者相互协调;8、必要时转诊至其他医疗机构。
二：强调支持/姑息治疗“全人、全程”
《2018NCCN肿瘤支持/姑息治疗指南》扩大了在支持/姑息治疗的治疗人群，在定义中删去对
“特殊类型”患者选择的描述。支持/姑息治疗强调“全人”理念，适用于所有的患者。支持/姑息治疗以患者、家庭和照料者为中心，采用最佳的治疗手段，着重于疼痛和其他不适症状的控制。同时根据患者和家庭的需求、价值观、信仰、宗教等，满足他们在社会心理上和精神上的需求，为患者、家属和照料者提供最佳的生活质量。
支持/姑息治疗是肿瘤综合治疗中重要的组成部分，应涵盖肿瘤治疗的全程。医患双方在肿瘤确诊时，支持/姑息治疗就应开始确立实施，对肿瘤治疗的各个阶段进行整体规划，合理布局，将姑息治疗和各种抗肿瘤治疗手段相结合，使患者在最大程度上受益。支持/姑息治疗应与控制肿瘤治疗、延长生命的治疗、疾病控制的关键性治疗同时进行。而在患者进入弥留之际照护他/她达到尊严离世，从容离世。对于癌症生存者，支持治疗团队会帮助他们在康复的征程上拨云见日，指点迷津。
三：重视全面评估、管理及多学科协作
《2018NCCN肿瘤支持/姑息治疗指南》延续着从筛查、评估、干预、再评估、临终关怀、善终服务的支持/姑息治疗经典的“路径图”。新版指南重点强化评估环节，强调在支持/姑息的全程都应该重视对患者躯体及心理症状的评估。包括早期支持/姑息对疾病的评估、症状评估以及对患者疾病理解、预后认知、社会角色需求、治疗需求等方面的评估。支持/姑息治疗期间通过对患者和家属的满意度、症状缓解度、生活质量改善程度、社会功能恢复程度、照料者压力缓解程度等进行动态评估，及时了解支持/姑息治疗的疗效，不断调整、优化支持/姑息治疗的方案和强度。支持/姑息治疗管理方面重点突出早期引入，强化多学科协作理念。推荐对患者、家属和照料者三者进行教育和引导，对症状发生原因及症状控制意义的认知，提高治疗效力。
在心理干预方面建议结合患者教育背景、宗教信仰和社会心理需求基础上给予相应的心理指导和帮助，协助患者增进与亲人的关系，回归社会。治疗方法上增加了艺术和音乐治疗等手段。
四：细化支持/姑息治疗需求，推荐系统整合
2016年3月，Nature
Reviews Clinical
Oncology上发表了一篇题为《将姑息治疗整合入癌症疗护过程中》的综述，文章从另外的角度系统阐述了肿瘤患者的支持/姑息治疗需要可分为三个方面：肿瘤管理、症状管理和个人疗护需求，以及并发症的管理。这些领域之间存在着相当大的相互作用和联系，要求进行动态监测和反馈，不断优化支持/姑息治疗方案。例如个人疗护需求：可进一步细分为急性问题、慢性问题、心理社会问题、存在和灵性问题。因此需要肿瘤学团队、心理团队、支持/姑息治疗团队从不同的专业角度、密切协作和系统整合，利用跨学科的资源优势全面解决患者三方面的需求。
五：强调支持治疗与姑息治疗的共同内涵
2018年ESMO发表《ESMO支持/姑息治疗意见书》，这份意见书对支持/姑息治疗的定义进行了创新的发展，ESMO
Supportive and Palliative Care Faculty 提议使用‘patient-centred
care’，中文可以翻译为“以患者为中心的治疗”，定义中包含支持/姑息治疗的核心内容。以“患者为中心的治疗”与支持/姑息治疗内涵相同，它们的干预措施均是动态、个体化并基于最佳临床证据的资源整合;“以患者为中心的治疗”与支持/姑息治疗均在疾病诊断初期就开始，并持续疾病全程，直至终末期以及居丧，同样关注癌症生存者的生活质量。癌症从诊断开始，分为可治愈者和不可治愈者，在可治愈阶段强调支持在康复阶段和癌症生存者的重要作用，在不可治愈阶段主要是姑息治疗和临终关怀，而以上的各种阶段治疗均是“以患者为中心的治疗”。这种治疗方式制定了支持/姑息治疗的一个关键治疗框架，推荐肿瘤科医师在癌症相关症状及需求、抗肿瘤治疗的不良反应、并发症的预防与管理等方面应该做到全面、及时、动态评估、干预和管理。
六：未来支持/姑息治疗发展趋势
支持/姑息治疗在不同领域的发展方兴未艾，在理论及实操层面的研究百家争鸣，支持/姑息治疗的发展将呈现多元化、信息化、精准化、早期化、整合化的趋势，例如便捷的移动互联网工具的应用、患者自我报告(PRO)精准反馈、支持/姑息治疗新模式研究等。
经过多年的发展，中国大陆肿瘤支持/姑息治疗已在CRPC引领下取得了长足进步，近三年CAHPC专家团队也在积极参与和推进中国大陆肿瘤支持/姑息治疗的发展进程，但较国际先进水平仍有较大差距，支持/姑息治疗尚未成为独立的学科，缺乏系统化、规范化、本土化，同质化，在患者、家属及公众，医疗、社会等领域都存在着诸多问题与不足。因此，我们在支持/姑息治疗理念、实践，模式、学术发展、政策改革、国际合作、医学教育等多领域有非常巨大的发展空间，如探索中国特色姑息模式：推进以患者为中心的“精准”治疗&多学科协作和探索中国特色姑息治疗模式的构建，如北肿支持/姑息治疗中心团队多年来探索的以中国文化为基础的“WARM”模式，它是在本土临床实践基础上总结的综合姑息治疗模式，目前取得了良好的效果。与此同时，北肿支持/姑息治疗中心未来将与英国西西里桑德斯姑息治疗研究所合作开展中国大陆的IPOS信效度研究，并联合全国多中心开展IPOS作为姑息治疗衡量标准的相关深入研究等。
未来需要我们进一步从现实出发，投入更大的精力，秉承更执着的态度、整合系统资源，开展属于中国特色的姑息治疗定性和定量研究，探索中国姑息治疗模式，携手合作推进中国肿瘤姑息治疗事业发展，为提高患者的生命的生活质量和提升生存意义做出贡献。
参考文献：
【1】
Integration of Palliative Care Into Standard Oncology Care JCO.2016.70.1474
【2】
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Palliative Care, 2018V1
【3】Hui
D, Bruera E. Nature Reviews Clinical Oncology, 2016, 13(3):159.
【4】European
Society for Medical Oncology (ESMO) position paper on supportive and palliative
care.Ann Oncol. 2018 Jan 1;29(1):36-43
| 
