咨询人：fanxiaoxuan发布时间：2024-03-02 13:56:23
病情描述：(发病时间、主要症状、就诊医院等)：
就诊医院：日照市中医医院
1.入院情况:患者中年女性，因“发现双乳结节数年，自触及左乳肿块1月余”入院。于10余年前发现“白细胞减少”、未行特殊诊治，否认其他病史。查体见:舌暗红，苔薄白，脉弦。心、肺、腹查体(-)。双乳外形大致对称，皮色、皮温正常，无酒窝征及橘皮样改变，乳头无内陷、畸形;左乳2点位距离乳头约4.0cm处可触及一大小约4.5X3.0cm的肿块，3点位距离乳头约1.0cm处可触及一大小约3.0X2.0cm的肿块，均质硬，边界欠清，形态不规则，表面不光滑，无压痛，活动度尚可;右乳1点位距离乳头约4.0cm处可触及一大小约2.0X2.0cm的肿块，质韧，形态尚规则，边界清楚，表面光滑，无压痛，活动度良好;挤压双侧乳晕区未见乳头溢液，双侧腋下及双侧锁骨上未触及明显肿大的淋巴结。乳腺、腋窝彩超(2024-02-12本院):右乳内数个低回声结节，大者位于1点位距乳头30mm处，大小约23X8mm;左乳内数个低回声结节，较大者约23X8mm(3点位)，45X16mm(2点位);左乳2点、3点位低回声结节( BI-RADS4b类)，右乳1点位低回声结节(BI-RADS4a类)，余双乳结节(BI-RADS3类)。乳腺X线(2024-02-12本院):左乳外上肿物并弥漫分布细小多形及粗糙不均质钙化--可疑Ca, BI-RADS分类:4B;左乳外上肿物(大小约2.1cmX1.9cm)--考虑良性，BI-RADS分类:4A:左乳MLO位胸大肌前方肿物--考虑良性，BI-RADS分类:4A;右乳常规RCC、RML0未见明显肿物。肺部平扫CT(2024-02-12本院):左侧乳腺占位，建议进一步检查:双肺磨玻璃微、小结节，Lung-RADS2级，建议12个月后CT复查。
2.入院诊断:
中医诊断:1.乳岩肝郁痰凝证
西医诊断:1.双侧乳腺占位性病变2.双肺结节
曾经治疗情况和效果：
3.诊疗经过:患者入院后先完善相关辅助检查及评估。头颅MRI(2024-02-13本院):未见明显异常。甲状腺、颈部淋巴结彩超(2024-02-13本院):甲状腺回声不均匀，桥本氏甲状腺炎?建议结合甲功五项;甲状腺低回声结节(C-TIRADS:4a类)。心脏彩超(2024-02-13本院):三尖瓣轻度反流。妇科彩超(2024-02-13本院):未见异常。心电图(2024-02-12本院):窦性心律，正常心电图。2024-02-13血细胞分析:中性粒细胞1.49X109/L，血红蛋白 111g/L,白细胞 3.27X10^9/L。2024-02-14肝胆胰脾肾彩超:肝囊肿，左肾结石。于2024-02-12在局部浸润麻醉下行超声引导左乳肿块穿刺活检术。穿刺病理结果(2024-02-15本院):(左乳穿刺)导管上皮增生性病变，结合免疫组化，考虑为浸润性导管癌I级伴粘液分泌，部分为乳头状结构;免疫组化结果:P63(-)，Calponin(-)，CK5/6(-)，ER(+++90%)，PR(+++90%)，HER-2(0)，Ki67(阳性率约10%)，E-cadherin(+)。术前以心、神门、皮质下耳穴压豆缓解紧张情绪，排除手术禁忌症，并经患方知情同意后，于2024-02-18在气管插管全身麻醉下行左侧乳腺癌改良根治术+左侧腋窝前哨淋巴结切除活检术+右乳肿块切除术，手术顺利。术后常规病理结果回示:(右乳)纤维腺瘤，少许上皮增生;(左侧)乳腺单纯型粘液癌伴低-中级别导管原位癌，部分为微乳头型导管原位癌(大小3.7*2*2cm)，肿瘤间质淋巴细胞浸润(TILs):5%，其余乳腺组织部分区域呈腺病改变，未累及乳头、基底及皮肤四周切缘:(左腋窝前哨)淋巴结内癌转移(1/5)，送检左腋窝淋巴结内未见癌转移(0/12)。免疫组化结果:2401305c2:P63(肌上皮+)，Calponin(肌上皮+):2401305c3: P63(肌上皮+)，CK5/6(-)。术后给予:芒硝装袋外敷术区以清热消肿、止痛贴穴位贴敷、化痰、对症支持等治疗，患者术后恢复顺利，切口愈合良好，左侧胸骨旁引流管已拔除，左侧腋下引流管未拔除，切口缝线未拆，患者及家属要求要求今日出院。
4.出院诊断:
中医诊断:1.乳岩肝郁痰凝证
西医诊断:1.左侧乳腺单纯型粘液癌伴导管原位癌(pT2NMoIIB期)2.右侧乳腺纤维腺瘤
3.双肺结节 4.甲状腺峡部结节5.桥本甲状腺炎6.白细胞减少7.中性粒细胞减少8.肝囊肿
9.左肾结石
5.出院情况:患者一般状态良好，诉左侧胸壁及右侧乳腺切口已无明显疼痛不适，无发热、咳嗽、咳痰、恶心、呕吐、胸闷、心慌、头晕、头痛等其他不适，纳眠可，二便调。查体见:舌暗红，苔腻，脉弦。心肺未闻及异常，切口愈合良好，无红肿，无渗血、渗液，未触及皮下波动感，皮瓣无坏死，左侧胸骨旁引流管已拔除，左侧腋下引流管未拔除，切口缝线未拆。
想得到怎样的帮助：
想请问医生建议什么样的术后治疗，谢谢医生。
可以随时联系我，手机号（同微信号）15763337960
邮箱：fanxx2022@nanoctr.cn
| 
