作者：刘巍，北京大学肿瘤医院姑息治疗中心
本文由医脉通整理自作者6月27日在第十届全国胃癌学术会议暨第三届阳光长城肿瘤学术会议(CGCC)上的报告。
(一)姑息治疗是什么，从哪里来?
我想在座的各位一定了解，当癌症降临到患者身上，躯体、精神、情绪、心理等各方面都有不同程度的影响。作为一个合格的临床肿瘤科大夫，我们不仅要关注患者的疾病，还要关注患者的心理和精神，如果做得更好还要关注他们的死亡，在生命的尽头如何尊严、从容离世，或者做得再好一点，如我们台湾的同行，对患者家属进行辞世后居丧教育。自始至终，将抗肿瘤治疗与心理、社会的支持整合在一起，做一个真正的good
doctor，这不仅是心理社会肿瘤学的范畴，更是我们姑息治疗的优势所在。
2009年发表在《临床肿瘤学杂志》的一篇文章中，提出了姑息治疗的完整流程。我们从中可以看到，姑息治疗基于家庭和患者的特点、地域、文化、个人信仰、基础知识，不仅聚焦于躯体，同时关注心理、社会、灵性等方面，甚至患者的日常生活，临终关怀，居丧，哀悼等。
世界卫生组织对姑息治疗的界定中认为，姑息治疗是癌症控制方面一个必不可少的内容，强调症状控制、患者支持、提升生活质量等多方面的内涵，可以在病程早期，与手术、化疗、放疗等其他旨在延长生命的治疗手段一起应用来减轻患者痛苦，而不仅仅是在疾病的终末期在应用。此外，ASCO、NCCN等各大权威机构均强调，需要在疾病的全过程强化对癌症患者生理症状、心理和精神需求的管理。事实上，关于姑息治疗的推行和倡导早在上世纪90年代即开始。
我们谈姑息治疗和抗肿瘤治疗整合，还要追溯到1998年。那一年，ASCO提出，肿瘤专家以及姑息团队的职责不仅仅在于治疗癌症，而是应该将姑息治疗与标准抗肿瘤治疗应贯穿疾病治疗全过程。但遇到的主要障碍之一是，缺乏在癌症一开始诊断就将姑息治疗与抗肿瘤治疗整合的循证证据。
2012年，ASCO共识再次指出将姑息治疗整合入标准肿瘤治疗的观点，循证证据主要来源于研究显示与标准抗肿瘤治疗组相比，姑息治疗可延长患者生存期，提高患者生活治疗以及带来其它获益。其中巅峰性的证据来自2010年在《新英格兰杂志》发表的一项研究，麻省医院单中心151例非小细胞肺癌患者在早期加入姑息治疗后，改善了12周的生活质量，同时延长生存期2.7个月。
此后，有关姑息治疗的循证医学证据不断涌现，此类研究受到众多肿瘤专家的关注。2013年《新英格兰杂志》发表的述评中提到，关于早期姑息治疗临床研究的成功，正在逐渐改变着医生、患者及患者家属对待姑息治疗的整体态度和理念。
然而，尽管姑息治疗推行了近30年，也取得了长足的进步，肿瘤的治疗也已经进入崭新的时代，探索精准治疗，但目前大家仍然更多地关注“以疾病为主导”的治疗手段，忽略了更有利于患者生活质量的“以患者为主导”的姑息与支持治疗。
(二)治疗胃癌的特点
最新资料显示，胃癌的死亡人数在全世界排第二位。而胃作为人体重要的空腔脏器，有很多的特殊性，不仅是食物和水的交通枢纽，具有消化加工、营养吸收的功能，还是一个情绪器官。
胃癌的发病具有种族、年龄、性别和地域等差异，病理类型不同，Lauren分型也不同，从发病部位来说，有远端有近端，基因分子分型不同，还有肿瘤本身的异质性。这些“不同”带来了一系列问题，需要我们关注，如恶心、呕吐、吞咽困难、呕血、便血、体重减轻、胁腹部不适等。因此，多学科协作(MDT)在胃癌决策层面具有强化作用，多学科团队包括肿瘤内科、肿瘤外科、消化内科、肿瘤放射科、病理科、营养科、社会工作者、护师、姑息治疗专家及其他支持学科的参加，其中姑息治疗不可或缺。
2015年第三版《NCCN胃癌指南》特别强调了姑息治疗原则和相关症状控制，“无论基于疾病的分期或其他治疗的需要，姑息支持治疗目的是预防和减轻痛苦;应尽最大可能使患者及家庭拥有最好的生活质量;对于胃癌，缓解主要症状可以使生存期得到延长。”
在重视症状管理方面，如出血，可选择内镜探查止血，若内镜止血无效可尝试干预性的血管造影栓塞术等方式进行干预。对于梗阻，可选择球囊扩张术、支架植入术等内镜治疗或胃空肠吻合术、胃部分切除术、经皮内镜胃造瘘术、经内镜放置空肠营养管等手术治疗;对于疼痛，根据NCCN成人癌痛进行评估、滴定、治疗，胃支架植入术后严重疼痛，应经内镜取出支架;对于恶心呕吐，可根据NCCN止吐指南止吐治疗，怀疑远端肠梗阻时，可行内镜检查排除。到底哪一种对患者来说才是最合适的选择?需要多学科团队的合作。
(三)姑息治疗怎么做?
姑息治疗不是简单的临终关怀，更不是单纯的嘘寒问暖或症状管理，而是一个庞大系统的治疗体系，有自己独特的“路径图”，包括筛查、评估、干预、再评估、患者死亡后的居丧服务等一系列过程。
筛查包括：
不可控制的症状;
严重影响癌症诊断及治疗的情绪障碍;
严重的身心疾病和社会心理问题;
预计生存期;患者及家属关注疾病过程及决策;
患者及家属对姑息治疗的需求
肿瘤治疗团队的评估包括：
1、抗肿瘤治疗获益或负担
肿瘤的自然病程
进一步治疗的潜在疗效
治疗相关毒副反应
抗肿瘤治疗对患者及家属的意义
对重要脏器的损伤
患者的行为评分
是否伴有严重并发症
患者对疾病不能治愈的理解程度
2、个人治疗目标及期望
患者目标和期望
晚期护理计划
家属目标和期望
姑息治疗的优先选择
抗肿瘤治疗目的和意义
生活质量
对临终关怀的接受程度
3、具体症状：疼痛、呼吸困难、厌食症/恶病质、恶心/呕吐(NV)、便秘、腹泻、恶性肠梗阻、疲劳/软弱无力、失眠/镇静、谵妄
(四)姑息治疗循证医学证据举例
研究一：《晚期癌症患者的早期姑息治疗的分析》Lancet 2014; 383: 1721–30
主要终点：每3个月时FACIT-Sp(慢性疾病治疗-精神健康功能评估量表) 的得分变化。
次要终点：第4个月时FACIT-Sp的得分变化以及第3个月和第4个月时其他量表(生命终点生活质量评估 [QUAL-E]
量表)、治疗满意度(FAMCARE-P16)、治疗相互作用问题(癌症康复评估系统药物相互作用亚量表[CARES-MIS])等)评分的改变。
入组情况：共有24个临床门诊部经随机化分组，461例患者完成基线评测，其中干预组228例，对照组233例，入组患者均为IV期(肺癌、胃肠道肿瘤、泌尿生殖系统、乳腺、妇科肿瘤)、ECOG为0-2，临床预后为6-24个月。
研究方法：与标准治疗组相比，早期姑息治疗增加了临床症状、临床心理评估、护理方式及姑息治疗培训、随访等方面的内容，研究中使用的5种量表如下表。
核心治疗措施：由专业的姑息治疗医生和护士组成团队进行访谈和随访。
具体措施：由姑息治疗团队全面、多学科评估患者症状、心理压力、社会支持和家庭支持，连续每周1次及需要治疗时的护士电话随访，每月姑息门诊随访(20-50分)，对紧急情况的24小时电话接听及时处理。
辅助治疗措施：根据不同病情患者可酌情制定，具体包括安排家庭护理服务;患者ECOG评分3分或更差的，可提供家庭姑息治疗服务;进入玛格丽特公主癌症姑息中心进行临终关怀等。
结论：伴随着门诊临床医生和护士每月一次的专业姑息治疗及干预，患者精神健康水平和生活质量随之提高，患者的满意度也得到改善。
述评：首席研究员Camilla
Zimmermann认为，这项研究结果首次在线发表于医学杂志Lancet。同时也是首个关于在大范围的晚期癌症患者中，对早期门诊患者提供姑息治疗 vs
标准肿瘤治疗产生的影响进行评估的临床研究。研究证明在门诊院所提供早期专业姑息治疗会给癌症患者带来获益。专业化的姑息团队和相关研究的开展，也许带给我们更多的启发
研究二：《早期姑息治疗改善晚期肺癌患者生活质量及生存的成功研究》N Engl J Med 2010;363:733-42
研究方法：新诊断转移性非小细胞肺癌患者随机分配，接受早期姑息治疗结合标准肿瘤学护理或仅接受标准肿瘤护理。基线及12周时采用癌症治疗-肺功能量表(FACT-L)和医院焦虑和抑郁量表评估生活质量和情绪。主要终点是12周时生活质量的改变。从电子医疗记录收集临终护理数据。
主要研究终点：主要终点是12周时生活质量的改变。
研究结果：151名患者进行随机分组，12周时27名死亡，107名(余下患者的86%)完成评估。与只接受标准治疗的患者相比，接受早期姑息性治疗的患者生活质量更好(平均FACT-L评分为91.5
vs. 98.0，P=0.03)。此外，与仅接受标准治疗的患者相比，接受早期姑息性治疗的患者出现抑郁症状的比例更少(16% vs.
38%，P=0.01)。尽管早期姑息性治疗组患者接受积极终末护理的比例较标准治疗组低(33% vs.
54%，P=0.05)，但早期姑息性治疗组患者中位生存期却更长(11.6个月 vs.
8.9个月，P=0.02)。与标准治疗组相比，早期姑息治疗组患者显著延长中位生存期达2.7个月。
研究结论：早期姑息治疗显著改善了转移性NSCLC患者的生活质量和情绪，与单纯标准抗癌治疗患者相比，早方法期姑息治疗的患者生存期同样得到明显延长。
研究三：《早期姑息治疗干预晚期癌症的研究》Jpn J Clin Oncol 2013;43(8)788–794
研究背景：早期姑息干预在晚期非小细胞肺癌患者已被证明提高生存时间。那么早期姑息治疗在其他类型癌症患者是否进一步提高患者的生存时间?
入组情况：201名癌症患者，分为早期治疗干预组7天(137例)和对照组(64例)。其中包括如肠癌、非小细胞肺癌、胃癌。
研究终点：主要研究终点为总生存时间(OS)，次要研究终点为化疗持续时间
研究方法：主要由门诊姑息治疗专家对患者完整的症状和社会心理状态评估;系统症状管理、咨询、家庭支持指导、尤其是疼痛管理和临终计划;推广至家庭医疗和社区临终关怀。
研究结果：早期姑息治疗组的生存时间明显长于对照组的(19.0 vs. 6.5 个月, P<0.001)。在非小细胞肺癌早期姑息治疗组生存时间(14.0 vs 3.5个月，P<0.010)，肠癌早期姑息治疗组(20.9 vs
16.5个月，P=0.039)。但在胃癌中无显著差异(P=0.310)。
思考：这篇研究存在着局限性，作为回顾性分析，有一定的不足1、样本量较少，容易造成偏移。2、患者一般情况、PS评分状态并一定准确。3、不同类型肿瘤的姑息治疗方式有所不同。还是要“冷眼”看待胃癌的早期姑息治疗的阴性结果。通过这篇文章我们可以看到早期姑息治疗的适应症已经扩大到非小细胞肺癌、大肠癌。在胃癌的早期姑息治理我们还有很多方面去探索。
综述：《整合早期姑息治疗与肿瘤治疗的新时代已经到来》J Natl Compr Canc Netw 2014;12:1763-1771
文章指出：过去的十年对晚期癌症传统治疗模式不断发展创新，通过整合早期姑息治疗模型的多项研究，显示出在生活质量、情绪、患者满意度、预后的理解、医疗服务的使用、总生存等方面上的提高。
(五)姑息治疗的模式介绍
CALM模式
CALM工作坊(Managing Cancer And Living
Menaginfully)全称是“晚期癌症患者症状管理与生存意义”，是一种专门为癌症患者特别是晚期癌症患者设计的短期心理治疗。目的在于帮助晚期癌症患者更好地面对死亡、绝望和各种痛苦的煎熬，帮助他们了解生命的意义，提高生活质量，同时提高肿瘤临床工作人员与晚期癌症患者沟通的能力。针对该模式已经有一系列研究。
尊严治疗及其模式
尊严疗法是一种针对临终患者的个体化、简短的新型心理干预方法，旨在减轻患者的悲伤情绪，提高其人生目的、意义、价值感，降低精神和心理负担，从而提高患者生活质量，增强患者尊严感。
WARM模式-刘巍暖阳工作团队
W–Whole 肿瘤的治疗应贯穿肿瘤治疗全过程、多学科团队：医生、护理、家庭社会支持等团队，身、心、灵的呵护
A-Action 医护人员的慈心善行
R-Re-evaluation 动态评估
M-Manage 姑息治疗团队管理
分享一个应用“WARM”模式治疗胃癌的病例。患者男性，38岁，PS评分1分，贲门胃体低分化腺癌IV期(ypT4aN3aM1)术后化疗后多发转移(淋巴结、腰大肌)化疗后，存在多发转移、应用多线治疗(手术、多线化疗)、存在积极症状管理指征。患者是职业农民，有家庭支持，心理痛苦程度DT评分为5分。我们将姑息治疗贯穿在这个患者临床治疗的全程，取得了非常不错的效果，具体如下面两张图。
(六)小结
姑息治疗发展至今，仍需要我们不断探索新的研究方法，需要我们大力的宣教和推广。目前已有多项临床证据强有力证明了整合姑息治疗有效性，未来进一步推广仍需做到：
(1)有效地评估：哪些具体的姑息治疗干预措施，真正可以改善患者生活质量。
(2)有效的团队：由姑息医师组成的多学科姑息治疗团队。
(3)有效的模式：针对不同患者采取不同模式，从而使受益最大化。
(4)最早的加入：姑息治疗模型在应在肿瘤患者早期就诊开始。
《EAPC姑息治疗核心胜任力白皮书2013》中指出：
姑息医学的核心任务包括：自主、尊严、患者和医疗服务人员的关系、生活质量、面对生命和死亡的态度、沟通、公众教育、多学科合作模式、悲伤和居丧服务等。
姑息医学的核心能力包括：
1、提供以患者和家属为中心的姑息治疗服务
2、提高患者在疾病诊治过程中的身体舒适度
3、满足患者的心理需求
4、满足患者的社会需求
5、满足患者的精神需求
6、满足家庭照顾者的需求
7、应对临床决策与伦理的挑战
8、建立多学科团队合作的、全方位照顾的医疗
9、发展人际关系和沟通技能
10、自我意识和专业的发展
心理社会肿瘤学缔造者吉米•霍兰教授在《癌症人性的一面》中说，医学不仅仅是装在瓶子里的药。我国著名的医学家吴孟超院士曾说，医学是一门以心灵温暖心灵的科学。而在二十世纪医学领域的大师、现代医学教育的始祖、临床医学的泰斗奥斯勒医师的眼里，医学，从本质讲是一种善良人性和友爱情感的表达。尽管我们还没有揭开癌症的神秘面纱，我们也不能改变诊断，但我们可以变得更简单、更轻松来应对这种可怕的疾病。
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